La consultation de conseil génétique a un objectif triple :
- Compléter l’information sur la maladie.
- Aider à l’organisation du dépistage cardiologique chez les apparentés.
- Discuter la réalisation d’un test génétique moléculaire.
L’information
Elle associe dans la mesure du possible les différents membres d’une équipe pluridisciplinaire, et comporte un temps initial consacré à la réalisation de l’arbre généalogique. L’objectif est de répondre aux questions des membres de la famille et de les informer sur :
- L’origine génétique de la maladie.
- Son mode de transmission (et donc le risque de récurrence au sein de la famille).
- L’expression cardiaque parfois très retardée (parfois seulement à l’âge adulte) et souvent très variable.
- La possibilité de variabilité d’expression, de pénétrance incomplète et de mutation de novo.
- Les modalités de suivi d’une grossesse (surveillance spécifique de la mère si atteinte de la maladie cardiaque, surveillance éventuelle du fœtus) et/ou les moyens de prévenir la transmission.
Associée à l’annonce du diagnostic chez un patient, cette consultation s’intègre dans l’explication du diagnostic, la planification du suivi, l’organisation du dépistage cardiologique des apparentés, la discussion du test génétique, la planification du suivi et du traitement.
La consultation est aussi l’occasion de présenter les associations de patients et de donner un support écrit sur la maladie et son origine génétique.
Le diagnostic prénatal et le diagnostic pré-implantatoire peuvent se discuter mais sont moins retenus par le couple en raison de l’expressivité variable et des ressources thérapeutiques non négligeables, comparé à d’autres pathologies.
Les demandes sont soumises au Centre Pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. Toutes ces éventualités, et d’autres (PMA avec donneur de gamète, adoption…) peuvent être examinées en fonction de la demande des futurs parents, et de leur histoire individuelle ou familiale.
Le dépistage cardiologique des apparentés
Il se justifie du fait :
- De l’histoire naturelle de la maladie comportant une phase asymptomatique parfois très prolongée (parfois à l’âge adulte moyen).
- Des implications médicales du diagnostic précoce (mise en place d’une surveillance cardiologique régulière, modification de l’hygiène de vie incluant une modification de l’activité sportive, parfois initiation d’un traitement médicamenteux destiné à prévenir l’évolution de la maladie, parfois remise d’une liste de médicaments strictement contre-indiqués).
- Des données génétiques moléculaires pas toujours disponibles (en l’absence de test génétique effectué chez le propositus, ou en cas d’analyse négative chez celui-ci).
Il comporte d’abord :
- L’identification des apparentés à risque au sein de la famille (compte tenu du mode de transmission, du lien de parenté, de l’âge de l’apparenté…).
- La détermination du bilan cardiologique préconisé (ECG et échocardiographie ici).
- L’âge de début du bilan.
- La planification de la surveillance (rythme de renouvellement des examens).
- Et l’âge de fin de celle-ci.
Conformément à la loi, les apparentés ne peuvent habituellement pas être contactés d’emblée et directement par l’équipe médicale en charge du propositus (premier patient de la famille avec forme avérée de la maladie), mais seulement via le propositus et après information de celui-ci sur l’importance de cette démarche et sa responsabilité dans la prévention de la maladie au sein de sa famille.
Une fiche (support écrit d’information) peut être remise par le/la médecin au propositus afin de permettre une diffusion plus facile de l’information au sein de sa famille (cf. la fiche « Note d’information aux apparentés » disponible en pdf ci-dessous).
Discuter la réalisation d’un test génétique moléculaire
La discussion d’un test génétique doit être intégrée dans une démarche globale et via une consultation de conseil génétique. Il s’agit de la réalisation d’une prise de sang (plus rarement d’un autre prélèvement biologique) avec extraction d’ADN et analyse moléculaire dans un laboratoire habilité, de façon à déterminer le statut génétique de l’intéressé.
Chez le propositus, la probabilité d’identification de la mutation causale est importante mais variable selon la pathologie concernée et reste inférieure à 100 % (elle est d’environ 50 à 70 % dans la Cardiomyopathie hypertrophique ou le syndrome du QT long par exemple).
L’identification du gène et de la mutation causale chez un patient avec forme avérée permet parfois d’apporter quelques informations pronostiques pour ce patient (identification de sous-groupes à haut risque ou bas risque de complications) qui peuvent orienter la stratégie thérapeutique.
Cette identification constitue un pré requis permettant alors de proposer un test génétique prédictif à ses apparentés, de façon à identifier les porteurs de mutation, et les non porteurs de mutation, et de guider ainsi la surveillance et la prise en charge cardiologique au sein de la famille. Conformément à la loi, le test génétique prédictif doit être discuté dans le cadre d’une consultation pluridisciplinaire déclarée au Ministère de la Santé, pouvant associer au mieux un cardiologue, un généticien clinicien, une psychologue. La consultation aborde les différents enjeux du test génétique (médicaux, socio-professionnels, psychologiques, éthiques) préalablement à la réalisation du test.
Le résultat génétique prédictif permet d’affirmer si l’apparenté est porteur ou non de la mutation responsable de la maladie dans sa famille. L’annonce du résultat doit faire l’objet d’une consultation dédiée.
Le test génétique peut parfois être discuté dans d’autres situations, comme test diagnostique (positif ou différentiel, notamment pour la stratification pronostique d’une maladie cardiaque génétique, ou bien chez le sportif avec possible « cœur d’athlète »), ou dans le cadre d’un diagnostic prénatal (situation très rare), voire d’un diagnostic pré-implantatoire.
